Direito da saúde

Peça a negativa por escrito: pelas normas da ANS, a operadora deve reduzi-la a termo e informar o motivo, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal em que se apoia. Guarde protocolos e mensagens e reúna o relatório do médico assistente, com a indicação e a justificativa do tratamento. O beneficiário também pode pedir a reanálise da solicitação pela Ouvidoria da operadora, cujo prazo ordinário de resposta não deve passar de sete dias úteis. Há canais de reclamação na própria operadora e na ANS. Em situações de urgência, é possível pedir à Justiça uma decisão provisória.

Em certos casos, sim. A regra geral é que o plano cobre o que consta do rol de procedimentos da ANS. A Lei 14.454/2022 passou a prever que a operadora deve autorizar tratamento ou procedimento prescrito por médico ou cirurgião-dentista assistente que não esteja no rol, quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Em setembro de 2025, ao julgar a validade dessa lei, o Supremo Tribunal Federal decidiu que a cobertura fora do rol deve ser autorizada quando estiverem presentes, ao mesmo tempo, cinco condições: prescrição por médico ou cirurgião-dentista assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de pedido de inclusão no rol pendente de análise; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. O Tribunal também decidiu que a Justiça só pode autorizar o tratamento se esses critérios forem preenchidos e ficar provado que a operadora o negou ou demorou excessivamente para autorizá-lo. Por isso, o relatório do médico assistente, com a justificativa técnica, e a negativa da operadora por escrito são importantes. O resultado depende da documentação e das circunstâncias de cada caso.

Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual segue o índice definido pela ANS. Nos coletivos, é negociado entre a operadora e a contratante. Em contratos coletivos com poucos beneficiários ou de natureza essencialmente familiar, discute-se na Justiça a aplicação das regras dos planos individuais, o que depende das circunstâncias. O reajuste exige informação clara sobre a sua origem.

A expressão falso coletivo não é um conceito legal. Costuma designar o plano contratado formalmente como coletivo, empresarial ou por adesão, mas que, na prática, atende a um número muito pequeno de pessoas ou a um núcleo familiar, em geral por meio de pessoa jurídica como uma microempresa. A distinção importa porque os planos individuais e familiares têm reajuste anual segundo o índice da ANS e não podem ser rescindidos unilateralmente pela operadora, salvo fraude ou falta de pagamento, enquanto nos coletivos o reajuste é negociado e a rescisão segue as regras do contrato e da regulamentação. O STJ já aplicou o tratamento dos planos individuais ou familiares a um plano coletivo empresarial contratado por microempresa familiar com apenas três beneficiários, por entender que faltava uma população de beneficiários vinculada à pessoa jurídica e que o contrato, na prática, protegia um núcleo familiar. O Tribunal ressalvou que as razões que justificam a diferenciação entre planos coletivos e familiares permanecem e que a decisão decorreu das peculiaridades daquele caso. Em outro julgamento, o STJ lembrou que os planos coletivos com menos de 30 beneficiários têm natureza híbrida, que a regulamentação da ANS manda reuni-los em um agrupamento, para cálculo de um reajuste único, e que a rescisão unilateral por parte da operadora exige motivação idônea. Por isso, para saber se um plano é falso coletivo, examinam-se as circunstâncias de cada caso: o número de beneficiários, o vínculo familiar entre eles, a existência de pessoa jurídica com população vinculada a ela, a forma de contratação e a justificativa do reajuste e da rescisão.

Relatório médico detalhado, com diagnóstico, indicação e justificativa, receitas, exames, a negativa por escrito (se houver) e comprovantes do plano. Esses documentos são o centro da análise.

Sim. Quando o contrato fixa períodos de carência, a lei estabelece prazos máximos: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. Esses prazos não se confundem com os 24 meses, muitas vezes chamados de carência: esse prazo vem da lei e diz respeito às doenças e lesões preexistentes, isto é, que o consumidor já tinha ao contratar. A lei veda a exclusão de cobertura dessas doenças e lesões depois de 24 meses de vigência do contrato, e cabe à operadora provar que o consumidor tinha conhecimento prévio. Também é vedada a suspensão da assistência até essa prova, na forma da regulamentação da ANS. O contrato, a declaração de saúde e a data da contratação devem ser examinados em cada situação.

A Lei 15.378/2026 assegura, entre outros, o consentimento informado, com direito de retirá-lo a qualquer tempo, a busca de segunda opinião, a confidencialidade das informações sobre a saúde, mesmo após a morte, e o acesso ao prontuário sem necessidade de justificativa, com cópia sem ônus e possibilidade de pedir retificação.

É o documento em que o paciente registra que foi informado sobre o diagnóstico, o tratamento proposto, os riscos, os benefícios e as alternativas, e manifesta a sua vontade de aceitar ou recusar o procedimento. O Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei 15.378/2026) define o consentimento informado como a manifestação de vontade do paciente, livre de coerção externa ou de influência subjugante, sobre os cuidados à sua saúde, depois de ser informado, de forma clara, acessível e detalhada, sobre todos os aspectos relevantes do diagnóstico, do prognóstico, do tratamento e dos cuidados. A lei assegura o direito de consentir sem coerção ou influência indevida, ressalvadas as situações de risco de morte com o paciente inconsciente, e o direito de retirar o consentimento a qualquer tempo, sem represálias. O Código de Ética Médica considera infração deixar de obter o consentimento do paciente ou de seu representante legal depois de esclarecê-lo sobre o procedimento, salvo risco iminente de morte, e o Código de Ética Odontológica considera infração iniciar tratamento sem o consentimento prévio do paciente ou de seu responsável legal, salvo urgência ou emergência. O Código Civil prevê que ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica. O termo documenta a informação, mas não a substitui: deve refletir uma conversa efetivamente realizada e ser registrado no prontuário.

Na assistência à saúde, os dois nomes designam a mesma ideia: o paciente decide depois de ser informado de modo claro e sem coação. Nenhum deles é o único correto, porque a lei e as normas profissionais usam expressões diferentes conforme o contexto. A Lei 15.378/2026 adota a expressão consentimento informado para os cuidados à saúde, embora também mencione o consentimento livre e esclarecido ao tratar do paciente impedido de consentir. Os Códigos de Ética Médica e de Ética Odontológica falam em consentimento do paciente, obtido depois de esclarecê-lo. A expressão termo de consentimento livre e esclarecido, o TCLE, consolidou-se na pesquisa com seres humanos, para a qual o Código de Ética Médica o exige, e também é a expressão usada na norma do Conselho Federal de Odontologia sobre a divulgação de imagens de pacientes. Na prática, o nome do documento importa menos do que o seu conteúdo: informação clara e completa sobre o procedimento, os riscos e as alternativas, manifestação voluntária do paciente ou de seu representante legal, possibilidade de retirar o consentimento e registro no prontuário.

São a declaração de vontade escrita em que a pessoa registra os cuidados, os procedimentos e os tratamentos que aceita ou recusa para o momento em que não puder expressar, livre e autonomamente, a sua vontade. O Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei 15.378/2026) assegura que elas sejam respeitadas pela família e pelos profissionais de saúde, inclusive nas situações de risco de morte em que o paciente esteja inconsciente. A pessoa pode também designar um representante, nas próprias diretivas ou em outro registro escrito, para decidir por ela sobre os cuidados com a sua saúde quando não puder se manifestar. A Resolução CFM 1.995/2012 prevê que o médico levará em consideração as diretivas, que elas prevalecem sobre qualquer parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares, e que o médico registra no prontuário as diretivas que lhe forem comunicadas diretamente pelo paciente. A lei exige apenas que a declaração seja escrita e atribui ao paciente a responsabilidade de assegurar que a instituição de saúde guarde uma cópia. Podem constar, por exemplo, a aceitação ou a recusa de determinados tratamentos, a recusa de medidas desproporcionais que prolonguem o sofrimento em estado terminal, o direito a cuidados paliativos, a escolha do local de morte, nos termos das regras do SUS ou do plano de saúde, e a indicação do representante. Há limites: o médico deixa de levar em consideração as diretivas que estiverem em desacordo com o Código de Ética Médica, e este veda abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido dele ou de seu representante legal. Nos casos de doença incurável e terminal, o médico deve oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis, sem ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando em conta a vontade expressa do paciente.

Sim. Veja a página Médicos e cirurgiões-dentistas.